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抚政规[2017]6号关于印发抚远市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知
发布日期:2017-10-17      浏览次数:

 

 

 

 

 

 

 

抚政规〔20176

 

 

抚远市人民政府关于

印发《抚远市城乡居民基本医疗保险暂行办法》的通知

 

各乡(镇)人民政府,市政府各有关部门:

        经市政府同意,现将《抚远市城乡居民基本医疗保险暂行办法》印发给你们,请认真贯彻执行。

 

 

                                                                                                                                                    抚远市人民政府

                                                                                                                                                      201781

 

抚远市城乡居民基本医疗保险暂行办法

 

第一章   

    第一条  为有效整合城镇居民基本医疗和新型农村合作医疗两项保险制度,实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益,按照《黑龙江省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(黑政发〔201636号)规定,结合我市实际,制定本办法。

    第二条  本市行政区域内的城乡居民参加基本医疗保险适用本办法。

    第三条  城乡居民基本医疗保险制度遵循以下原则:

    (一)全覆盖、保基本、多层次、可持续;

    (二)以收定支、收支平衡、略有结余;

    (三)权利和义务相统一;

    (四)个人缴费、集体扶持与政府补助相结合;

    (五)筹资水平和保障标准与全市经济社会发展水平相适应;

    (六)重点保障城乡居民住院医疗需求,兼顾门诊费用适当补偿。

    第四条  市人社部门负责城乡居民基本医疗保险的组织实施,市医保经办机构负责城乡居民基本医疗保险经办工作。

    发展改革、财政、卫生计生、编办、民政、教育、公安、食药监、残联等部门协同做好城乡居民基本医疗保险工作。

 

第二章  参保范围

   

    第五条  城乡居民医保制度覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民(包括城镇非从业居民、农村居民、各类全日制学校在校学生、学龄前儿童、新生儿等)。参保人员不得同时参加职工基本医疗保险,不得重复享受医疗保险待遇。

    在统筹地区取得居住证的常住人口,未在原籍参加基本医疗保险的,可按居住地规定选择参加城乡居民医保。市财政应比照参保人员标准给予补助。

 

第三章  基金筹集

 

    第六条  城乡居民基本医疗保险按照自然年度计算参保周期,实行年预缴费制度,每年缴费一次。每年101日至1225日为缴费期,收缴下年度个人参保费用,缴费次年享受城乡居民医保待遇,在规定缴费期之后参保的,其个人缴费部分和各级政府补贴部分均由个人承担。

    第七条  2018年度城乡居民个人缴费标准为每人每年210元。

    第八条  市人社部门会同财政部门根据经济社会发展水平、城乡居民收入水平、基本医疗保险基金收支运行情况和国家、省有关政策规定可适时调整缴费标准。

    第九条  符合以下条件的城乡居民,其个人缴费部分按原渠道补助:

    (一)最低生活保障对象;(二)重度残疾学生和儿童、丧失劳动能力的残疾人;(三)低收入家庭中的未成年人和60周岁以上的老年人和重病重残人员;()城乡特困供养人员;(五)建档立卡贫困人口;(六)农村失独家庭。

    第十条  2018年城乡居民医保整合后,参保的城乡居民中断缴费续保时,需补缴中断期间个人应缴的基本医疗保险费,自补缴费用的下一年度起享受医疗保险待遇。

    第十一条  新生儿出生之日起视同参加城乡居民基本医疗保险,但需在出生后六个月之内办理参保登记缴费手续。

    第十二条  按照财政补助分级承担机制,城乡居民基本医疗保险财政补助资金由市财政列入年度预算。

    第十三条  城乡居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户,单独设立账户,实行收支两条线,专款专用,任何组织和个人不得侵占或者挪用。

 

第四章  医疗保险待遇

 

    第十四条  建立城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹制度,取消原新农合家庭账户,原账户余额不计利息,可继续用于本人及家庭成员继续使用,用完为止。普通门诊统筹基金从城乡居民基本医疗保险基金中划拨,年最高支付限额为100元,按50%比例支付参保居民在基层定点医疗机构门诊发生的符合规定的医疗费用。

    城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹实施办法另行制定。

    第十五条  门诊慢性病病种如下:

    ()尿毒症透析治疗;(二)异体器官组织移植术后抗排异治疗;(三)恶性肿瘤放化疗;(四)血友病;(五)慢性再生障碍性贫血;(六)糖尿病;(七)精神病;(八)冠心病(心梗恢复期、冠状动脉搭桥或支架安置术后);(九)急性脑梗塞及自发性脑出血恢复期;(十)II期原发性高血压;(十一)肝炎后肝硬化;(十二)慢性肾小球肾炎;(十三)类风湿性关节炎;(十四)肺结核进展期;(十五)病毒性肝炎;(十六)肾功能衰竭;(十七)帕金森氏病;(十八)慢性心力衰竭;(十九)慢性阻塞性肺部疾病;(二十)风湿性心脏病;(二十一)癫痫;(二十二)系统性红斑狼疮。

    第十六条  门诊慢性病诊疗实行定点医疗管理,在定点医疗机构就诊属于门诊慢性病范围内的门诊检查、诊疗、用药按规定比例支付。

    门诊慢性病管理办法另行制定。

    第十七条  在一个医疗保险年度内,城乡居民基本医疗保险政策范围内费用统筹金最高支付限额为8万元。

    住院起付标准和报销比例:乡镇卫生院起付标准200元,报销比例90%;其它一级医疗机构起付标准300元,报销比例80%;二级医疗机构起付标准400元,报销比例75%;三级医疗机构起付标准700元,报销比例65%;省内异地居住、转外就医的起付标准1000元,报销比例60%;跨省异地居住、转外就医起付标准1500元,报销比例50%

    未办理异地居住和转外就医手续所发生的医疗费用起付标准1500元,报销比例40%

    无第三方责任人的意外伤害住院医疗费年度内最高支付限额3000元,住院医疗费起付标准和支付比例按同级定点医疗机构的标准执行。

    第十八条  建立城乡居民大病保险制度。根据经济社会发展水平、医疗消费水平、基本医疗保险筹资能力、基本医疗保险保障水平等因素确定,2018年筹资标准为每人每年30元。资金从城乡居民医疗保险基金中划拨,城乡居民大病保险的承办公司通过公开招标确定。

    第十九条  在一个医疗保险年度内,政策范围内医药费个人累计负担超过1万元以上的部分,进入大病保险报销范围,报销比例50%,最高支付限额20万元,由承办城乡居民大病保险的商业保险公司支付。

    第二十条  城乡居民大病保险费划入标准、起付线、最高限额等可根据大病保险基金运行情况、城乡居民人均可支配收入情况和政策的变化进行适时调整。

    城乡居民大病保险实施办法另行制定。

    第二十一条  城乡居民基本医疗保险、大病保险按照《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《黑龙江省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》执行。

    第二十二条  住院医疗使用的甲类药品和甲类诊疗项目全部纳入城乡居民基本医疗保险,按规定比例支付;乙类药品和乙类诊疗项目需个人先自负15%,再按照规定的比例支付。

    第二十三条  符合计划生育政策规定的住院分娩发生的政策范围内的医药费用纳入城乡居民基本医疗保险住院统筹基金支付范围。定额标准为:自然分娩1100元,剖宫产1500元。实际住院费用低于定额标准的据实结算,超过定额标准的按定额标准支付。

    因异位妊娠、病理性妊娠、产后并发症等产生的符合规定的住院医疗费用纳入住院统筹基金支付范围。

    第二十四条  针对特困供养人员、低保对象、低收入对象中的老年人、未成年人和重病重残人员、建档立卡贫困人口、农村失独家庭等困难群众加大倾斜力度,实现精准保障。困难群众在基层医疗卫生机构门诊就医,使用门诊统筹基金不设起付线,住院报销比例在原基础上增加5%,大病保险起付标准降低50%,取消大病保险封顶线。

    第二十五条  参保人员因急诊抢救在统筹区域非定点医疗机构或异地医疗机构(未持卡)发生的住院医疗费用,按参保地最高级别定点医疗机构规定标准支付医疗保险待遇。

    第二十六条  60周岁以上长期在外地居住的城乡居民,经参保地医保经办机构批准后,可以在居住地就医治疗,按规定标准支付医疗保险待遇。

    第二十七条  参保居民因病需要转往外地医院治疗的,由医保经办机构或指定的有转外资格的定点医疗机构批准后,到批准的定点医疗机构就医,按规定的标准支付医疗保险待遇。

    第二十八条  在省级异地就医结算平台对接的定点医疗机构就医的参保人员需持社会保障卡就医即时结算。暂不能与省级异地就医结算平台对接的参保人员,转外就医、异地居住、异地急诊抢救住院发生的医疗费用,先由个人垫付,治疗终结后持相关材料到参保地医保经办机构进行结算。

    第二十九条  参保居民因下列情况发生的医疗费用,城乡居民基本医疗保险基金、大病医疗保险基金不予支付:

    (一)应当从工伤保险基金中支付的;

    (二)应当由第三人负担的;

    (三)应当由公共卫生负担的;

    (四)在国外或港、澳、台地区就医的;

    (五)因斗殴、酗酒、吸(戒)毒、自残、违法犯罪等所致的;

    (六)按有关规定不予支付的其他情形。

 

第五章  医疗服务管理

 

    第三十条  城乡居民医保定点医疗机构实行协议管理,按照省规定的医保定点医疗机构准入原则和管理办法,医保经办机构负责定点医疗机构的准入、退出和监管并与符合条件的医疗机构签订定点服务协议,明确双方的责任、权利和义务。异地就医省级定点医疗机构由省人社部门组织确定。

    第三十一条  医保经办机构与定点医疗机构按协议规定结算医疗费用时,应预留8%的额度作为服务质量保证金。服务质量保证金根据定点医疗机构年度考核结果予以返还。

    第三十二条  市医保经办机构要按照国家和省、市规定,结合本地实际,系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种支付方式相结合的复合支付方式改革,并在定点服务协议中明确付费方式,按规定结算医疗费用。

    第三十三条  按照基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式,参保居民应首先就近在基层定点医疗机构就医。

    第三十四条  定点医疗机构应当建立和完善医疗保险内部管理制度,严格执行城乡居民医保政策规定和医疗保险服务协议,配备专(兼)职管理人员,做好城乡居民医保的内部管理和服务工作。

    第三十五条  参保居民需持人社部门统一制发的社会保障卡到定点医疗机构就医,在定点医疗机构就医发生的医疗费用,属于城乡居民医保基金支付的,定点医疗机构先行垫付,再由医保经办机构按规定与定点医疗机构结算;应由个人支付的医疗费用,由本人与定点医疗机构结算。

    第三十六条  省人社部门建立全省统一的城乡居民医保信息系统,市人社部门要做好城乡居民基本医疗保险信息系统与业务相关方信息管理平台的互联互通,实现一站式信息交换和直接结算。

    第三十七条  市人社部门要使用城乡居民医保信息系统办理参保登记、待遇支付、费用结算等经办业务,统一向参保居民发放社会保障卡。市财政部门对城乡居民医保信息系统建设和维护给予必要的经费支持。

    第三十八条  城乡居民基本医疗保险定点医疗机构为参保居民提供医疗服务时应当认真核对患者身份和参保卡(证)信息,严格执行城乡居民基本医疗保险政策的各项规定。

 

第六章  监督管理

 

    第三十九条  市人社部门、市财政部门应加强基金支出监督管理,市医保经办机构要严格按照有关政策规定及医疗保险服务协议确定的支付范围,加强基金支付审核,任何单位和个人不得擅自扩大基金支付范围、提高医疗待遇支付标准。

    第四十条  市医保经办机构要完善统计分析制度,对城乡居民基本医疗保险基金收支情况进行预警分析,及时提出对策和措施。

    第四十一条  市医保经办机构须建立健全基本医疗保险财务会计、内部审计和内控管理制度。市医保经办机构的人员经费和经办医疗保险发生的基本运行费用、管理费用由同级财政预算解决,不得从基金提取。

    第四十二条  市人社部门设立并公布监督举报电话,任何单位或个人发现参保居民、定点医疗机构、医保经办机构有违反城乡居民基本医疗保险有关规定的行为,应向有关部门举报。

    第四十三条  城乡居民基本医疗保险工作人员在城乡居民基本医疗保险服务、管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,依法给予行政处分,构成犯罪的,依法追究刑事责任。

 

第七章   

 

    第四十四条  市人民政府负责本辖区城乡居民参保组织工作,并将辖区内城乡居民参保工作情况纳入政府工作年度目标考评。

    乡(镇)人民政府负责本辖区城乡居民基本医疗保险的参保组织、基金征缴和政策宣传工作,以村委会和社区居委会为单位,负责办理城乡居民的参保登记、信息录入、医疗保险费代收代缴等工作。

    第四十五条  市教育主管部门负责组织所属中小学校、特殊教育学校和托幼机构组织在册学生、幼儿的参保工作。高校、职教集团、中等专业技术学校由学校统一组织在校学生参保缴费工作。

    第四十六条  加强医保经办机构能力建设,保证机构人员、经费及时到位,所需经费列入同级财政预算,由财政拨付,所需人员编制由机构编制、人事部门核定,配齐人员。

    第四十七条  本办法自201811日起试行,在此前印发的城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗有关文件自本办法实施之日起废止。

 

  抚远市人民政府办公室                   201781日印发